Alergia a Fármacos
Una de las situaciones más complejas en el diagnóstico de las diversas enfermedades alérgicas la constituyen el diagnóstico de la alergia a medicamentos. Para sentar las bases de éste diagnóstico es preciso señalar que no todas las reacciones indeseables o adversas producidas por un fármaco son debidas a un mecanismo alérgico. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define una reacción adversa a un fármaco como “cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco normalmente utilizado para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad”. Hay reacciones adversas que están ligadas a una sobredosis, es decir, cuando se utilizan a dosis más altas de las recomendadas. También estos efectos adversos pueden estar en relación con el medicamento, el cual puede presentar una serie de efectos secundarios no deseables pero que son debidos a la propia naturaleza del mismo, como pueder ser la somnolencia producida tras la toma de barbitúricos o las molestias gástricas tras la toma de analgésicos. Estas reacciones adversas, que pueden revestir una mayor o menor gravedad para el individuo, suelen ser, en general, bastante controlables. Sin embargo, existen otro tipo de reacciones que no son previsibles, que no dependen de la naturaleza del medicamento y sÃ, en cambio de la reacción especÃfica de un individuo frente a éste medicamento. Este último grupo es el constituido por las reacciones alérgicas a fármacos.
El estudio de una alergia a medicamentos requiere una gran meticulosidad en su ejecución, unas condiciones técnicas adecuadas para realizarlo y una experiencia probada en este campo. Los pasos a seguir son los siguientes: en primer lugar, la historia clÃnica detallada ocupa un lugar fundamental en el diagnóstico, como ocurre en cualquier otra patologÃa relacionada con esta especialidad, pero aún adquiere en este caso una mayor relevancia para poder conocer en profundidad cuáles han sido las manifestaciones clÃnicas presentadas y analizar su posible relación con la exposición al medicamento. Estos sÃntomas pueden ser muy variados y pueden abarcar desde la presentación de picor; aparición de habones o ronchas localizadas o generalizadas; edema o hinchazón de la cara (labios, párpados, pómulos, etc…) o en otras partes del cuerpo; si hubo descamación de la piel o cambios en la coloración de la misma; si se acompañó de sÃntomas generales como dificultad al tragar o para respirar. Por último, si hubo sensación de mareo o pérdida de conocimiento. También la duración de la reacción junto con la necesidad de tratamiento para controlarla, nos ayudarán a comprender la gravedad de la reacción. Pero la historia clÃnica choca a veces con factores que le hacen perder su eficacia habitual, como es el desconocimiento por parte del enfermo del nombre del medicamento que le provocó la reacción o si tomó varios medicamentos simultámeamente. Además esta recogida de datos puede verse dificultada por el hecho, nada infrecuente, de que el paciente consulte por una de estas supuestas reacciones alérgicas muchos años después de que ésta haya sucedido y por consiguiente no pueda recordar bien los sÃntomas que presentó. También es importante conocer para que enfermedad tomó la medicación sospechosa de producir una reacción alérgica y asà mismo conocer que medicamentos tolera sin que se produzca ningún tipo de reacción adversa.
Una vez recogida la historia alergológica, se deben valorar otros datos del paciente como la presencia de enfermedades crónicas de base como diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca, etc., la medicación que toma habitualmente, y si en ese momento presenta alguna enfermedad como catarro, eczema, diarrea, etc, y el tratamiento que sigue. Todo ello son aspectos a tener en cuenta para la posterior realización de pruebas para confirmar o descartar la supuesta alergia a un determinado medicamento.
Después de realizar una exploración fÃsica, se programa el estudio alergológico. No obstante, algunas veces no es necesario llegar a la realización de pruebas alérgicas: si la historia es clara y no ofrece dudas acerca de que las manifestaciones clÃnicas que ha pre- sentado el paciente pueden ser catalogadas como alérgicas, la reacción fue grave y el fármaco implicado es claramente identificable, se puede llegar al diagnóstico sin realizar ningún tipo de pruebas.
Cuando se decide la conveniencia de efectuar el estudio alergológico para poder demostrar o descartar la alergia frente aun determinado medicamento, se debe recurrir a la realización de una serie de pruebas, las cuales presentan una cierta complejidad. Desafortunadamente, no es posible realizar el diagnóstico de alergia a medicamentos únicamente mediante una analÃtica de sangre, al contrario de lo que suelen pensar algunos pacientes. En algunos casos las pruebas de laboratorio pueden significar una ayuda diagnóstica, pero en ningún caso pueden sustituir a otros tipos de pruebas.
Si se considera necesario realizar el estudio alergológico, éste debe iniciarse por la realización de pruebas cutáneas. Para poder efectuar este tipo de pruebas es necesario suspender ciertos medicamentos que puede estar tomando el paciente, los cuales pueden interferir con los resultados, tales como antihistamÃnicos o antidepresivos.
Entre las técnicas que componen las pruebas a nivel cutáneo, se utiliza en primer lugar la técnica denominada PRICK TEST (prueba de la picadura), que consiste en colocar una gota de la solución del medicamento sospechoso sobre la piel del antebrazo del enfermo y realizar una picadura con una lanceta estéril. Al cabo de 20 minutos se observa si ha habido reacción en el lugar de la picadura. Esta reacción se considera positiva si se forma una pápula ó habón de diámetro superior a 3 mm. En cualquier caso es necesario que esta reacción positiva se correlacione con la historia clÃnica que habÃa referido el enfermo. Si la prueba del prick test da resultado negativo se pasa a la inoculación intradérmica del medicamento. En la INTRADERMORREACCION se introduce una pequeñÃsima cantidad del fármaco sospechoso en la piel del brazo del enfermo, formándose como resultado de la misma, una pequeña pápula ó habón en el punto de inoculación. Se esperan 20 minutos pasados los cuales se procede a su lectura, aunque ésta puede realizarse más tarde incluso a las 4-6 horas postinoculación. Si la reacción es positiva se observa la formación de un habón de mayor tamaño que el inicial o una zona indurada y generalmente caliente en la zona de la inoculación del medicamento rodeada de un halo enrojecido. Las intradermorreacciones suelen realizarse utilizando distintas concentraciones del fármaco, empezando siempre por las concentraciones más débiles. En este apartado de pruebas cutáneas también se puede utilizar la técnica denominada del PARCHE o EPICUTANEA. En este caso se coloca sobre la piel del enfermo, generalmente en la espalda, una gota del medicamento sospechoso y se tapa con un apósito, de esta forma se absorberá la solución lentamente y podremos leer o valorar la prueba a las 48 y 72 horas. Al cabo de este tiempo se levanta el apósito y si aparece un pequeño eczema, eritema o ampolla se valora como positiva.
Pero con las pruebas cutáneas no siempre se obtienen los resultados esperados. Pueden ser negativas porque haya pasado mucho tiempo desde la reacción que presentó el paciente, porque no utilicemos la solución adecuada del medicamento o porque podemos estar frente a un cuadro no alérgico. Por el contrario, pueden parecer falsamente positivas porque estemos empleando soluciones muy concentradas y produzcan irritación en la piel o porque el medicamento sea irritativo por sà mismo. Por ello tampoco es válida la opinión, a veces bastante extendida, de que se puede probar si se es alérgico a un medicamento que se presente en forma inyectable inoculando directamente una gota del medicamento sin diluir en la piel del paciente antes de inyectarle todo el contenido de la ampolla o vial. Esto puede dar lugar a reacción graves en las personas que tengan verdaderamente una alergia al medicamento probado, o bien a falsas interpretaciones, es decir, resultados falsamente positivos por la acción exclusivamente irritante del medicamento en la piel.
En general, las pruebas cutáneas realizadas correctamente son útiles en el diagnóstico de la alergia a penicilina y bastante útiles en el diagnóstico de alergia a ciertos anestésicos generales.
Sin embargo, en muchas ocasiones, el único método para establecer un diagnóstico de certeza es la prueba de PROVOCACION que consiste en administrar dosis crecientes del fármaco sospechoso hasta alcanzar la dosis terapeútica que es la que se emplearÃa normalmente si el enfermo volviese a necesitar el medicamento. Se puede administrar el fármaco por vÃa oral, intramuscular, intravenosa, subcutánea e incluso inhalativa, como ocurre en los enfermos que tienen asma cuando toman aspirina. Entre la administración de una dosis y la siguiente se deja pasar un tiempo de 60 a 90 minutos o incluso más para valorar la aparición de sÃntomas y aplicar el tratamiento adecuado, si fuera necesario. Las pruebas de provocación, realizadas correctamente, tienen un alto rendimiento como pruebas diagnósticas y constituyen el método diagnóstico por excelencia para asegurar o descartar si verdaderamente hay o no una reacción alérgica frente a un determinado medicamento. El mayor inconveniente que presentan es que pueden dar lugar a reacciones generalizadas en algunos casos, aunque si se realizan de manera adecuada estas reacciones pueden ser controladas eficazmente, en la gran mayorÃa de los pacientes. Debido a este riesgo potencial que presentan las pruebas diagnósticas para la alergia a medicamentos, se solicita en todos los casos el “Consentimiento informado”. En este documento se informa al enfermo del estudio que le van a realizar y de los riesgos posibles que tiene su realización, y el paciente debe preguntar todas las dudas que tenga antes de firmarlo. Por fortuna, al finalizar estos estudios sólo una pequeña parte de los pacientes estudiados son diagnosticados finalmente de alergia a algún fármaco.
Mª Gabriela Canto DÃez Miembro del Consejo de Patronato de la Fundación