Rinitis
Dra. Beatriz Fernández-Parra
F.E.A. AlergologÃa
Hospital El Bierzo
Miembro del Comité de Rinoconjuntivitis de la SEAIC
DIAGNOSTICO DE LA RINITIS Y CONJUNTIVITIS ALERGICA
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal.
Está mediada por anticuerpos IgE y causada por la exposición a algún alérgeno en pacientes sensibilizados previamente. Está considerada la enfermedad alérgica de mayor prevalencia y se asocia con frecuencia a otras manifestaciones alérgicas, tanto respiratorias como de otro tipo. Al acompañarse en muchas ocasiones de sÃntomas oculares, es frecuente emplear de forma indistinta los términos “rinitis” o “Rinoconjuntivitis”.
En los últimos decenios se han comunicado incrementos llamativos en la prevalencia de la rinitis alérgica, sobre todo en los paÃses occidentales. Se estima que entre el 10% y el 25% de la población general presenta esta enfermedad, si bien las cifras pueden ser diferentes según la edad de la muestra estudiada y su distribución geográfica. Esta elevada prevalencia supone un importante impacto económico. Este hecho, junto a la alta asociación a otras enfermedades alérgicas, hace que la rinitis alérgica esté adquiriendo cada vez más importancia en el plano sociosanitario.
PREVALENCIA
Según los datos publicados recientemente en el “Alergológica 2005″: Factores epidemiológicos y socioeconómicas de las enfermedades alérgicas en España en 2005.
La Rinoconjuntivitis ha sido el principal motivo de consulta en Alergológica 2005 con un 55,5% de los casos (2.771 pacientes, de un total de 4.991 estudiados), cifra equiparable a la que se obtuvo en Alergológica 92 (2.279 pacientes que representaban el 57,4% de la muestra). A la vista de estos datos, uno de cada dos pacientes que se atienden por primera vez en las consultas de alergologÃa acude por presentar Rinoconjuntivitis, dato que refuerza la importancia de este trastorno (en lo que a frecuencia se refiere) en el seno de esta especialidad médica.
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Y CERTEZA
Si para establecer el diagnostico clÃnico etiológico de cualquier patologÃa, es importante realizar una buena historia clÃnica, ésta adquiere más notoriedad cuando nos corresponde dilucidar si los sÃntomas que nos relata un paciente sugieren rinitis alérgica, o de otra naturaleza, asà como el supuesto agente o agentes responsable. En estos casos la anamnesis suele ser fundamental.
La anamnesis y la exploración fÃsica fueron suficientes para, sobre una muestra de 2068 pacientes, sospechar Rinoconjuntivitis en el 53,6% y rinitis en el 48,6%. El tercer diagnóstico de sospecha fue de asma (43,1%), lo que nuevamente indica la frecuente asociación rinitis-asma cursando clÃnicamente como enfermedad alérgica respiratoria.
Posteriormente, el diagnóstico de certeza se estableció en 2771 pacientes. La forma clÃnica fue preferentemente en forma de Rinoconjuntivitis en el 63,7% de los casos (50% en Alergológica 92), seguido de rinitis aislada en el 34,2% (47% en Alergológica 92). En un 2,1% el diagnóstico fue de conjuntivitis.
EXAMENES DIAGNÓSTICOS
De nuevo vemos cómo la historia clÃnica y la exploración fÃsica son los recursos más utilizados para el diagnóstico de rinitis, en el 97,8% de los casos. Son necesarias pruebas cutáneas de tipo I (realizadas en el 96% de estos pacientes) para llegar al diagnóstico etiológico Tabla 1.
Tabla 1.- Diferente etiologÃa (%) de la rinitis y la conjuntivitis en las dos ediciones de Alergológica.
|
EtiologÃa |
Alergológica 2005 |
Alergológica 92 |
|
77,2 |
78 |
|
|
Infecciosa |
7,9 |
7 |
|
Colinérgica/vasomotora |
6,7 |
6 |
|
IntrÃnseca/eosinofÃlica |
6,5 |
9 |
|
Sinusitis |
3,5 |
- |
|
Poliposis nasal |
1,7 |
3 |
|
Medicamentosa/iatrogénica |
0,4 |
1 |
|
Ocupacional |
0,4 |
- |
|
Asociada a otitis media |
0,6 |
- |
|
Rinitis atrófica |
- |
0,3 |
|
Conjuntivitis vernal |
0,6 |
3,7 |
|
Conjuntivitis papilar |
0,4 |
2,2 |
|
Conjuntivitis por contacto |
6,1 |
0,8 |
|
Otras causas |
1,6 |
2,4 |
El resto de pruebas diagnósticas relevantes se presentan en la Tabla 2.
Las siguientes determinaciones más solicitadas, como ya ocurriera en Alergológica 92, fueron las de anticuerpos IgE. En cuanto a la IgE total, se aprecia un descenso notable de peticiones comparado con la otra edición del estudio, resultado no sorprendente, al no considerarse en la actualidad que esta determinación sea indispensable para el diagnóstico de rinitis alérgica (no obstante, si es conveniente conocerla si se realiza IgE especÃfica). Con respecto a Alergológica 92, no se han incluido en la recogida de datos otros exámenes complementarios como radiografÃa de senos paranasales (tampoco hoy dÃa se considera necesaria para este diagnóstico) o citologÃa nasal, que en Alergológica 92 se solicitó en un número significativo de rinitis no alérgicas. Hubiera sido útil disponer en esta edición de datos de TAC de senos, asà como de rinomanometrÃa. Sólo en un tercio de estos pacientes se consideró necesario para el diagnóstico realizar analÃtica general básica. En el 33,9% de los casos se realizó una espirometrÃa, probablemente más por una sospecha de asma asociada, que aconseja realizar esta prueba a pacientes con rinitis
.
Tabla 2.- Pruebas diagnósticas relevantes (%) empleadas en rinitis, en Alergológica 2005 y 92. En “otros” se agrupan diferentes pruebas, cada una con un porcentaje inferior al 1%.
|
Pruebas diagnósticas Alergológica 2005 |
Alergológica 92 |
|
Historia clÃnica y exploración 97,8 |
99 |
|
Pruebas cutáneas tipo I 96 |
98 |
|
IgE especÃfica 44,5 |
49 |
|
IgE total 42,3 |
66 |
|
EspirometrÃa 33,9 |
- |
|
Hemograma y BioquÃmica 32,6 |
- |
|
Prueba broncodilatadora 12,6 |
- |
|
RadiografÃa tórax 11 |
- |
|
Pruebas de provoc.nasal/conjuntival 4,2 |
10 |
|
ECP 2,2 |
- |
|
Provocación bronquial 2,2 |
- |
|
RadiologÃa de senos - |
45 |
|
CitologÃa nasal - |
24 |
|
Cultivo exudado nasal - |
8 |
|
Otras inmunoglobulinas 2,6 |
8 |
|
RinomanometrÃa - |
3 |
|
Pruebas de hipersens. retardada 0,6 |
2 |
|
Otros 6,5 |
<1 |
Aunque los pólenes son los alérgenos más frecuentemente implicados, dentro de los ácaros es el D. pteronyssinus el alérgeno individual más frecuente en este estudio
(39,3%). El segundo ácaro en importancia es D. farinae (31,5%), en cifras inferiores a las obtenidas en Alergológica 92(51% de D. pteronyssinus y 41% de D. farinae). Otras especies de ácaros tienen menor importancia en cuanto a su prevalencia (6,9% en este estudio, y con un 3,6% de representación en Alergológica 92), destacando L. destructor (6,9%) seguido de T. putrescentiae (5%). A diferencia de Alergológica 92, no se apreció en el estudio actual que los alérgicos a los ácaros presentaran una peor calidad de vida ni que vivieran en casas más húmedas que los alérgicos a los pólenes.
Los epitelios ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia como causa de rinitis alérgica en este estudio. La causa más habitual fue el epitelio de gato, en el 14,6% de los pacientes con rinitis alérgica (11% en Alergológica 92), seguido del caballo en un 1,7%. Aunque el perro era la mascota más frecuente en los domicilios de estos pacientes, no sensibilizó a ninguno de ellos (7,5% en Alergológica 92). Como en Alergológica 92, el porcentaje de alérgicos a los epitelios que conviven con animales es significativamente superior al de alérgicos a los ácaros o los pólenes.
El hongo más frecuentemente implicado vuelve a ser AlternarÃa alternata, que aparece en el 6,1% de los pacientes con rinitis alérgica frente al 5% de Alergológica 92. Ningún otro hongo tuvo relevancia clÃnica.
Tabla 3. Pólenes relevantes en los pacientes con rinitis alérgica en Alergológica 2005 y Alergológica 92
|
Pólenes |
Alergológica 2005 |
Alergológica 92 |
|
GramÃneas |
34,8 |
44 |
|
Olea europeae |
29,7 |
27 |
|
Chenopodium album |
9,5 |
6,4 |
|
Especies de Cupressus |
9,2 |
- |
|
Platanus acerifolia |
7,7 |
- |
|
Plantago lanceolata |
7,2 |
- |
|
Salsola kali |
7,2 |
- |
|
Artemisia |
6,8 |
8 |
|
Parietaria judaica |
6,8 |
10 |
|
Betula |
0,7 |
- |
|
Arbustos |
- |
2,3 |
|
Otros |
2,9 |
7 |
El número de casos de rinitis alérgica por causa profesional fue escaso. Por delante de las harinas (alérgeno ocupacional principal en Alergológica 92) aparece ahora el látex, implicado en ocho pacientes (0,3% de los pacientes con rinitis), como nuevo alérgeno a tener en cuenta.
En cuanto al tiempo empleado para hacer el diagnóstico, se empleó una media de 14,7 +/- 26 dÃas (17 +/- 23 en Alergológica 92). Es un dato importante que, a diferencia de las otras enfermedades estudiadas, el 50% de los pacientes se diagnosticaran en un solo dÃa (mediante historia clÃnica, exploración fÃsica y pruebas cutáneas de tipo I), lo que indica que es posible poder realizar en muchos casos el diagnóstico de rinitis alérgica en acto único, salvo los pacientes que cuando acuden a la primera consulta estén tomando tratamiento antihistamÃnico, con lo cual no se pueden realizar el estudio de pruebas cutáneas tipo I, ya que se perderÃan muchas positividades, se debe de posponer dependiendo del tipo de antihistamÃnico, la realización de dichas pruebas hasta por lo menos una semana de exclusión del antihistamÃnico, oral y tópico, para evicción de falsos negativos, perdida en la positividad en las pruebas de posibles alergenos sensibilizados. Teniendo en cuenta que la rinitis es el motivo de consulta primordial en consultas de AlergologÃa, estos datos suponen un importante recurso y ahorro en la gestión clÃnica.
Con estos datos os podéis hacer una idea en cuanto al diagnostico de sospecha y certeza de la Rinoconjuntivitis en relación a los resultados obtenidos en el estudio “Alergológica 2005″.
En conclusión, una adecuada y paciente historia clÃnica ya nos puede decir si nos encontramos ante una rinitis alérgica o no, asà como su probable o probables agentes etiológicos; el resto de exploraciones que realizaremos no harán, seguramente, más que confirmar, en una inmensa mayorÃa, lo que ya presumÃamos en la anamnesis incluidas las pruebas cutáneas. La positividad de estas, solo será expresión de enfermedad cuando sean congruentes con aquella.